食事療法・運動療法のみでは効果不十分な場合は、薬物療法を行います。

様々な種類の薬があり、インスリンの分泌を促す薬剤と、インスリンの量は変えずにインスリンの効果を増強させる薬剤、ブドウ糖の吸収や排泄を調節する薬に分けられます。

 

また注射薬にはインスリンとGLP-1受容体作動薬があり、いずれも自己注射を行います。

薬剤は、インスリンの分泌状態や、空腹時・食後血糖のいずれが高いのか・年齢・合併症の状況・肝機能・腎機能などを総合的に判断して決定します。
1種類の薬剤でコントロールが得られない場合は、2種類、さらにそれ以上の薬剤を組み合わせることもあります。
最も適した薬剤を選択することが、糖尿病専門医の重要な役割です。
インスリン分泌を促す薬剤を内服すると、低血糖を起こすことがあります。
いずれの薬剤も何らかの副作用が起こる可能性がゼロではありませんので、薬の使用は最小限にすることが望まれます。
そのためには、食事・運動療法による生活習慣の改善が最も大切です。
当クリニックでは、薬剤の使用を必要最小限にすることを基本方針とし、食事療法などの療養指導に力を入れています。
すでに薬を服用している患者さんは、食事指導などで薬を減らせることが私たちスタッフの目標です。
1型糖尿病などのインスリンが分泌できない患者さん、妊婦さん、手術や重症感染症併発時などではインスリン注射が必要です。

糖尿病の患者数は年々増え続け、最も新しい厚労省の患者調査では患者数は316万6,000人となり、前回調査の270万から46万6,000人増えて過去最高となっています。
また、国民健康・栄養調査では、糖尿病が強く疑われる成人男女は約950万人、病気の可能性を否定できない「糖尿病予備群」は1,100万人にのぼります。
このような患者数の急激な増加の背景には、食生活の欧米化やモータリゼーションによる運動不足、ストレスといった生活習慣の問題があります。
そこで、糖尿病の改善には、食事や運動といった日常生活の基本的な生活習慣を是正することが不可欠です。
その中でも食事療法は、糖尿病治療の基本です。
では、糖尿病の食事療法はどうすればいいのでしょうか？

●エネルギー量は適正ですか？
糖尿病の食事療法の基本は、適切な栄養バランスを保ちつつ、総エネルギー量（カロリー）を適正化（摂りすぎている人は少なく）することです。
適正なエネルギー摂取の維持は、インスリン分泌能の改善や体重減少によるインスリン抵抗性の改善が期待されます。
総エネルギー量の決定方法は以下のとおりです。
糖質、脂質、タンパク質の三大栄養素をバランスよく摂りながら全体のカロリーを減らして適正化します。
極端なエネルギー制限や、糖質制限を行うこともありますが、患者さんの日常生活の中で無理なく続けられるようにするということが大切です。

目標とすべき摂取エネルギー量の決め方
１．標準体重を求める
BMIを使って：（身長m）2 x 22 = Kg

※例えば、身長160cm（1.60m）の人は、
1.60 x 1.60 x 22 = 約56kg

２．摂取エネルギー量を決める
〇軽労作（デスクワークが多い職業、主婦など）　25～30kcal x 標準体重（kg）
〇普通の労作（立ち仕事が多い職業など）　30～35kcal x 標準体重（kg）
〇重い労作（力仕事が多い職業、スポーツ選手など）　35kcal x 標準体重（kg）

 

 

●規則正しい食事をしていますか？
1日2食または1食といった食生活の方が多くみられます。
せっかく1日のエネルギー量が適正でも、食事回数が少なく1回の食事量が多いと、食後の血糖値が上がりやすくなり、太りやすくなってしまいます。
食事は、1回の量がなるべく均等になるように3食に分け、決まった時間に規則正しく食べるようにしましょう。
また、間食はできる限り減らしましょう。

●栄養相談について
当クリニックでは、管理栄養士による個別の栄養相談を行っております。
食事療法に関するご相談や、詳しい食事療法の話をおききになりたい方は、医師またはスタッフにお伝え下さい。

仕事はデスクワークでほぼ1日座りっぱなし、いつもエレベーターを使う、外出には、近くでもつい車を使ってしまう・・・。
このような生活では、どうしても運動不足になりがちです。

●どんな運動がいいの？
運動療法の基本は、ウオーキング、ラジオ体操、サイクリング、水泳などの有酸素運動です。
中でもウオーキングは手軽に取り組めるため、続けやすく最もお勧めです。
目安としては、週3日以上・合計150分以上（3日以上あけない）です。
また、運動開始後約20分までは、エネルギー源としてブドウ糖が消費され、それ以降は脂肪がエネルギー源として使われるため、できれば20分以上続けて運動しましょう。
時間を確保するのが難しい場合は、何度かに分けて合計30分以上確保するのでも効果は期待できます。また、食後1〜2時間がお勧めです。

 

また、ダンベルやチューブ、自分の体重などで負荷をかけて行うレジスタンス運動（筋力トレーニング）も効果的です。
特に高齢者の方は、筋肉が徐々に衰える「サルコペニア」と呼ばれる状態が心配となります。
筋肉が減ると、インスリンの効きが悪くなり（インスリン抵抗性）、糖尿病になりやすくなります。
レジスタンス運動により、筋肉を増やすと、インスリンの効きが良くなり、基礎代謝も増え、太りにくい体質になります。
有酸素運動とうまく組み合わせて行うと、ブドウ糖や脂肪を効率的に消費し、血糖値改善に一段と効果をもたらします。

 

●運動をするとどうなるの？
運動療法には、ただちに現れる効果（急性効果）と、ゆっくり現れ長期間継続する効果（慢性効果）があります。
ただちに現れる効果は、運動直後の血糖降下です。
長期間継続して現れる効果は、体重減少とインスリンが効きやすい体質になること（インスリン抵抗性の改善）です。
また、運動をすることによって、筋肉の量や筋力を維持できることにより将来寝たきりになる危険を減らし、心肺機能の維持・向上、ストレス発散などの効果も期待できます。

 

 

●運動の強さはどれくらいがいいの？
「少しきつい」程度がお勧めです。
50歳未満の患者さんは脈拍が1分間に120回、50歳以上の患者さんは1分間に100回になる程度の強さが目標です。
強度が弱すぎては運動効果が上がらず、強すぎると心臓に大きな負担がかかったり、関節などを痛めたりして危険です。
「歌は歌えないけれど、おしゃべりしながら続けられる」感覚です。

 

●注意点
合併症の状態や持病によっては運動が勧められない場合もありますので、運動を始める前に主治医と相談することが大切です。
また、運動を効果的に安全に行うためには、どんな種類の運動を、どれくらいの強さで、週何回ぐらい行うかが重要ですので、これも主治医に相談して下さい。
薬物療法を併用している場合は、運動中・運動後だけでなく予想外の時間に低血糖を起こす可能性があるので注意が必要です。
必ずブドウ糖を持ち歩くようにしましょう。運動療法も、食事療法と同様に、無理をせず、継続していけるように日常生活の中に取り入れていくことがポイントです。
自分に合った運動メニューを考えましょう。
また、「エレベーターより階段を使う」、「ちょっとした距離なら歩いて行く」など、日常生活の中でも身体を動かすことを意識して下さい。

 

「境界型」「予備軍」とはどのような状態でしょうか？

境界型とは、ブドウ糖負荷試験にて正常型にも糖尿病型にも属さないものをいいます。

境界型には、糖尿病発症過程、糖尿病が改善した状態など、いろいろな状態が含まれます。

予備軍も、境界型とほぼ同じ意味で用いられています。

境界型の問題点は、正常型に比べて今後糖尿病を発症する危険性が高く、脳卒中や心筋梗塞などに繋がる動脈硬化症の危険性も高いので、血糖値の改善や、定期的な検査が必要です。

決して、「糖尿病じゃなくて、境界型（予備軍）でよかった！」と安心はできないのです。

早めに改善に取りかかりましょう。

糖尿病を放っておくとどうなるのでしょうか。

 

●恐ろしい合併症
血糖値が高い状態が続くと、全身で様々な合併症が起こります。
糖尿病の恐ろしさは、この合併症にあります。
合併症には、長年高血糖が続くことによって起こる「慢性合併症」と、高度のインスリン作用不足による著しい高血糖によって短期間で起こりうる「急性合併症」があります。
合併症には、生活の質を落とすばかりでなく、生命に危険が及ぶものもあります。血糖値をコントロールし、合併症を発症させない、進行させないことが糖尿病治療の目的となります。

 

●慢性合併症
長時間血糖が高い状態が続くと、体中の血管に関連する臓器が障害されます。
細い小さな血管（細小血管）が障害される、眼の障害（網膜症）、腎臓の障害（腎症）、神経の障害（神経障害）と、大きな血管（大血管）が障害される、脳の血管障害（脳卒中）、心臓の血管障害（心筋梗塞・狭心症）、足の血管障害（閉塞性動脈硬化症・足壊疽）があります。
血糖値が高いだけではほとんど自覚症状がないので、放置しているとこういった合併症を招いてしまいます。
また、一旦発症すると元の状態には戻らず、残念ながら治す方法はありません。
合併症を発症させないように、早い段階から治療を始めることが重要です。

 

①糖尿病網膜症
眼の奥（眼底）に存在する網膜（カメラでいうフィルムの相当する場所）が壊れたり、血流障害が存在すると、むくんだり、出血を起こしたりします。初期には自覚症状がないこともあり、「目がかすむ」「糸くずのようなものがちらつく」といった症状から失明に至ることもあります。
日本では、成人の視覚障害の原因の第一位がこの糖尿病網膜症です。
病気の進行具合によって、4段階（①正常 ②単純網膜症 ③増殖前網膜症 ④増殖網膜症）に分類します（図）。
眼科医による視力検査・眼底検査、場合によっては網膜の状態を細かく把握するために造影剤を用いた蛍光眼底造影検査によって診断を行います。
①、②の状態であれば、血糖や血圧のコントロールなどの内科的な治療を行いながら、１回/６〜12か月程度の眼科医の診察をして頂きましょう。
③以降の状態であれば、失明予防の観点からレーザー治療や手術が必要なケースもあります。
糖尿病と診断されれば、どの患者さんも定期的な眼科での診察が必要です。

 

 

②糖尿病腎症
腎臓には無数の細かな血管が存在しており、高血糖状態が長期間続くと腎臓を構成している組織（糸球体）に障害が出てきます。
腎障害が進行すると、尿の中に蛋白が出てきたり（蛋白尿）、高血圧やむくみなどの症状が出現し、進行すると腎不全から尿毒症となり人工透析が必要となります。
腎臓は「尿として余分な水分と一緒に老廃物や有害物質を排泄する」以外に、「電解質(ナトリウムやカリウムなど)のバランス調整」、「血圧のコントロール」、「血液を造るホルモン産生」、「骨の代謝（ビタミンＤの活性化）」などに関与しており、腎機能が悪化すると、むくみや尿毒症、高血圧、貧血、骨が脆くなるなどの症状が出現してきます。
腎臓の障害の程度は、尿中の蛋白量（初期段階ではアルブミンという蛋白で測定します）や血液検査、尿を溜める畜尿検査などで状態を把握します。
第1期～第5期に分類され、病期によって治療方針・治療目標が異なり（図）、厳格な血糖コントロール、血圧、脂質（コレステロールや中性脂肪）管理、塩分・タンパク質を制限する食事療法、肥満の改善、禁煙などが治療となります。

 

 

③糖尿病神経障害
高血糖が続くと、手足の先の毛細血管の血流が悪くなったり、血中の過剰なブドウ糖が、感覚や運動を司る神経細胞を障害することによって神経障害が発症します。
体の広範囲に及ぶ左右対称性の多発神経障害と、単一の脳神経が障害される単神経障害があります。
高頻度にみられるのは多発神経障害ですが、糖尿病以外の原因によって生じる神経障害との区別が必要です。
典型的な障害は、1）両足の先（末梢）の感覚障害と、2）自律神経障害です。
1）は、ビリビリ・チクチクとしたしびれや痛み、感覚低下、異常感覚などの症状があり、進行すると手にも症状が出現することがあります。
診断は、医師による診察、末梢神経伝導速度（神経を刺激してそれが伝わる速度を評価します）などがあります。
予防、治療には、良好な血糖コントロールがもちろんのことですが、対症療法として内服薬があります。
鎮痛薬や抗不安薬など多岐にわたりますが、一旦発症すると治療が難しいケースも多く、神経障害が発症しないように早期から血糖コントロールを開始し、良好なコントロール状態を維持することが大切です。

 

2）には、
・起立性低血圧（寝ている状態から急に立った時に血圧が大きく低下し、ふらつき、めまいを起こします）
・神経因性膀胱（排尿のコントロールがうまく出来ず、残尿感などの原因となります）
・消化管蠕動不全（胃腸の動きのコントロールが悪くなり、胃もたれや便秘の原因となります）
・性機能障害（ED（勃起障害）の原因となります）
があり、いずれも血糖コントロールと症状にあわせた薬の服用（対症療法）が主体となります。

 

④動脈硬化性疾患
糖尿病に特有の病気ではなく、高血圧や脂質異常症、タバコ、加齢などによっても生じます。
糖尿病は、動脈硬化性疾患の発症を高める原因となり、高血糖が軽度の段階（食後のみの血糖上昇の段階）から発症する確率が高まると言われています。

 

A. 冠動脈疾患（心臓の血管の疾患）
糖尿病患者さんが心筋梗塞を起こす危険度は、糖尿病ではない人の3倍以上といわれ、それが直接死因となる患者さんが増えています。
また、患者さんの中には、胸の痛みなどのはっきりとした急性心筋梗塞の症状を起こさない方がいます（無症候性心筋梗塞）。
発症時には冠動脈の多数にわたる病変が存在することがあり、致死的な心不全・不整脈を起こしやすく、大変危険な病気です。
胸部不快感の症状、急激な血糖コントロールの悪化、足のむくみ、息苦しさ、従来とは異なる不整脈や心電図での変化を確認した時には、心臓の詳しい検査が必要です。
検査は心電図の他に、採血、胸部レントゲン、心臓超音波検査などがあります。急性の発作時期には、循環器内科医のもと心臓カテーテル検査や治療が必要になります。
リスクがあるかは、頸動脈超音波検査や血管年齢検査などの身体に負担にならない検査でも評価することができます（当クリニックでは、これらの検査を受けることができます）。

 

B. 脳血管障害
脳梗塞が多く、糖尿病ではない人の2～4倍の危険があると言われています。）
脳の細かな血管に脳梗塞を起こしていることもあり、無症状で経過することもありますが、大きな血管がつまると脳の機能を失い、体の片側が動かなくなる麻痺症状（片麻痺）や、うまくしゃべれない（構音・構語障害）などといった症状が急に出現します。
頭部CT、MRI検査などにより診断します。
急性期には、血液をサラサラにする治療が行われるますが、合併症により慎重に行われるケースもあります。
脳血管障害の予防には、やはり早期からの血糖コントロールを良好に保ち、高血圧や脂質異常症の治療もしっかり行うことが重要です。

 

C. 閉塞性動脈硬化症
糖尿病患者さんの10～15％と高頻度に合併します。
病気の進行具合は、Ⅰ度：足の冷たさ、しびれ感、Ⅱ度：数百メートル歩くと足の痛みが出現し、休息すると改善、歩行を再開するとやはり数百メートルで足の痛みがでる（間欠性跛行）、Ⅲ度：歩かなくても足が痛む、Ⅳ度：皮膚に炎症を起こし、潰瘍を形成する、などに分類されます。
診断は、医師の診察の他に、足と腕の血圧の比を測定する検査（ABI）や、足の超音波、MRIなどによる検査が行われることがあります。
治療は、血液をサラサラにする薬を服用する内科的治療と、血管のバイパスを作る外科的治療があります。
また、細胞が増殖する因子に関連した遺伝子治療などが行われる場合もあります。
喫煙も足の血管を悪化させる大きな因子ですので、禁煙も欠かせない治療です。

 

D. 糖尿病足病変
足の指の間や爪の水虫（白癬）から、足や足の指の変形やたこ、足の潰瘍性病変、足壊疽など広い病態が含まれます。
外観の診察、足への血流が十分に保たれているのかなどの確認、血流障害や神経障害の有無の確認を行います。
足潰瘍、壊疽の原因は、糖尿病多発神経障害、閉塞性動脈硬化症、怪我、火傷、細菌による感染症など複雑に関連しています。
神経障害による足の感覚低下があると、痛みを感知することができずに、火傷やけがの治療が遅れてしまい、潰瘍を悪化させてしまうのです。
たこの亀裂や、糖尿病からくる足の変形による圧迫、靴ずれなどが原因となります。
治療は足の状態にもよりますが、感染症があると抗菌薬などの投与を行い、傷に汚い組織がついている場合には外科的に除去（デブリードマン）を行いますが、ひどい場合は足を切断しなくてはならなくなります。
もちろん、高血糖は傷の治りを遅らせますので、厳格な血糖コントロールも必要です。

 

⑤その他
糖尿病患者さんでは、歯周病や骨折、認知症、癌が発症する危険性も高まるため、健診などで定期的にチェックを受けることが必要です。

 

●急性合併症

 

①糖尿病性ケトアシドーシス
1型糖尿病の患者さんで、インスリンを中止した時や、暴飲暴食、精神的、肉体的疲労、感染症などの発熱などが誘因となることがあります。
また、病状の進んだ２型糖尿病患者でインスリンの分泌が極端に悪くなった時にも起こり得ます。
著しい高血糖による極度の脱水、また悪心、嘔吐、腹痛、下痢などの消化器症状、意識がもうろうとした状態となります。
早急に入院し、極度の脱水を補うために、点滴によって十分な水分を補います。
また、不足していたインスリンを補って血糖を低下させていきます。
原因となった病気（感染症など）を並行して治療します。

 

②高浸透圧性昏睡
高齢の2型糖尿病患者さんが、感染症、脳血管障害、手術、高カロリー輸液、ステロイドなどの薬剤投与などにより、高血糖が惹起されて生じることがあります。
著しい高血糖（600mg/dl以上）と、高度の脱水により循環不全となります。
早急に入院し、ケトアシドーシスに準じた治療を行います。

 

③ソフトドリンクケトーシス
夏場などに多量に清涼飲料水を飲むことで発症します（ペットボトル症候群ともいいます）。
高血糖で多尿となり、のどが渇き、清涼飲料水を飲んで更に血糖が上昇するという悪循環から急激に血糖が悪化します。
これまで糖尿病を指摘されていない人や、軽度の糖尿病の患者さんにも起こり、比較的若い人に多く起こります。
インスリン治療を行いますが、状態が良くなればインスリンや内服薬が不要となることも少なくありません。
ただし、食事・運動療法を続けないと血糖コントロールが悪化し、再び薬物治療が必要になります。